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2016

中国会有怎样的HMO?不妨先看看这款雏形产品

HMO是“Health Maintenance Organization”的简写,通常翻译为健康管理组织,是管理式医疗保险模式的代表。美国早在1973年通过的联邦法案名称就包括HMO这三个词,简称“HMO Act of 1973”。

 

对于普通人来说,可以把HMO理解为可选择的医保模式之一。如果购买的医保是HMO模式,生病后需要去找指定的家庭医生,由他转诊的医疗费用才能报销。与HMO并列的PPO模式医保就没有这样的限制,用户可以自由选择医疗机构。

 

HMO对于急需保险资金支持的互联网医疗行业格外重要,但这个模式究竟以何种方式在中国落地生根还要很大变数。国内目前声称自己是HMO模式的机构并没有真正提供相应保险产品,丁香园与泰康保险联合推出的丁香儿童医疗保险是第一个HMO雏形,从该产品可以看到特殊的中国医疗体系会有怎样的HMO。

 

一、HMO的核心要素是“有限价格+无限服务”

 

目前国家主导的社会医疗保险更类似PPO模式。医保会列出符合要求的医院,用户只要选择有医保资格的医院看病,就可以按照约定得到医疗费用补偿。在这样的模式下,通常会包括免赔额,某个金额之上以及受限总金额之内才能报销。

 

HMO这个词实际上已经被很多国内医疗创业公司使用。例如,从控费的角度,深圳罗湖医院集团实行了“总额控制、结余奖励”,被认为是构建HMO体系;从分级诊疗的角度,有通过药店做中医门诊的固生堂自称在做HMO;从家庭医生的角度,由保险公司下属的互联网医疗项目如平安好医生直接雇佣医生为用户服务,也被认为是HMO。

 

控费、分级诊疗和家庭医生都是HMO的特点,但这些都不能算真正的HMO。原因是在用户、医院和保险公司这三方的博弈中,希望多劳多得的医院和希望减少赔付的保险公司利益出发点并不相同。只有为用户提供的保险产品中,包括有限价格的无限服务,才能真正把医院和保险公司合并为相同利益方。

 

我认为,丁香儿童医疗保险可以看做中国HMO的雏形,最关键的是因为一年保险这个有限价格里,包含了丁香诊所对儿童轻微疾病的无限服务。只要是不需要转诊的儿童轻微疾病,没有免赔额也不用自付药费,理论上可以无限次让丁香诊所承担医药费。之前国内自称在做HMO的公司,恰恰没有包含“有限价格+无限服务”这个特点。

 

二、丁香儿童医疗保险中的无限服务

 

丁香儿童医疗保险由泰康保险与丁香园旗下的丁香诊所联合推出,一年期售价6166元,可以分解为覆盖以下四个方面费用的保险产品组合:

 

1.在丁香诊所的医药费。无免赔金额,相当于在丁香诊所看病完全免费,每年上限10万元。这是最重要的部分,泰康保险没有类似产品。

 

2.转诊后的门诊费用。要求是从丁香诊所转诊后发生的门诊费用,免赔额200元,扣除非赔付和已赔付部分,赔付80%,每年上限2000元。泰康的门诊险同样可以覆盖这部分费用。

 

3.转诊后的住院费用。同样要求是从丁香诊所转诊后发生的住院费用,免赔额10000元,扣除非赔付和已赔付部分,赔付80%,每年上限10万元。泰康的住院险同样可以覆盖这部分费用。

 

4.重疾补偿。确诊约定的重大疾病赔付10万元,儿童白血病再增加10万元。泰康的重疾险同样可以覆盖这部分费用。

 

可以看出,丁香儿童医疗保险是“丁香诊所服务+门诊险+住院险+重疾险”的组合,2-4的保险内容都不稀奇,最重要的是丁香诊所这部分服务。由于丁香诊所提供的医疗服务比较基础,严重的儿科疾病都会转诊,哪怕每周去一次诊所也很难全年花费超过10万元。所以在轻微疾病范围内,可以认为丁香诊所提供了没有免赔金额的无限医药服务。

 

用泰康人寿现有的产品估算2-4的保险项目,丁香诊所的无限医药服务价格大约在4000元以上。其他医疗保险的盈利要靠大数定律和设置免赔额,丁香儿童医疗保险的盈利则要看丁香诊所能不能把单个儿童每年轻微疾病的医药费控制在4000元以内——也只有满足这样的条件,医院和保险公司在控费博弈中才算是相同利益方。

丁香儿童医疗保险同样只是HMO的雏形,因为它只针对儿童,并且丁香诊所也只能对轻微疾病提供服务,转诊后立刻变回有免赔额和赔付上限的传统保险。可以想象,如果类似保险的服务对象是成人和老年人,无限服务范围包括较重的专科疾病,结果要么是保险公司赔到裤子输光,要么是保险价格贵到绝大数人无力承担。

 

三、“医院+保险”的价值是什么?

 

中国的医保和医院实际上一直在为控费作斗争,整个体系效率低下的根源在于,本该处于金字塔顶的三甲医院,成为来者不拒的大小病流水线工厂。

 

面对无法控制患者来源的三甲医院,医保如果提高保障额度,医院和患者就有动力小病大治套取医保资金;可如果医保压低保障额度,严重疾病又会保障不足,还没法指望已经到顶的三甲医院再转诊给别人。

 

理论上只要实现分级诊疗,让小医院治小病、大医院治大病就可以完美解决,可患者凭什么去小医院不去大医院呢?从三甲医院的现状看,分级诊疗在中国没法成为一个可以主动采取的措施,只能当做其他措施的最终结果。“医院+保险”的价值正是用经济因素把用户引导回小医院和小诊所,从这里转诊出去的病人会是真正的疑难重症,分级诊断是这套体系的自然结果。

 

回到丁香儿童医疗保险这个产品,除了包括孩子轻微疾病的全年医药费,近年来日益恶化的儿科也提高了这个产品吸引力。如果这款保险产品可以大卖,一方面解决了丁香诊所患者来源的生存问题,更重要的是泰康保险掌握了非常准确的转诊患者。

 

这部分患者已经由丁香诊所排除掉轻微疾病,可以直接交给三甲医院,也可以在未来购买一批专科诊所服务,把“有限价格+无限服务”拓展到更重的专科疾病领域。这样一级一级筛选的结果,不仅可以让保险产品覆盖面增加,也可以让最后的守门员三甲医院专心处理疑难重症。这种“医院+保险”的封闭体系,才是HMO的真正价值所在。

 

四、未来中国会有怎样的HMO?

 

从互联网医疗创业这个市场看,推出丁香儿童医疗保险的丁香园并没有占据太多优势,身边还有平安好医生、春雨医生、微医等众多实力强劲的竞争对手,在做线下诊所的也不止丁香园一家,更何况其中还有保险公司自己在做的项目。

 

目前的共识是政府主导的医保之外,必须增加保险这样的支付方,可以说中国的保险公司将决定中国未来会有怎样的HMO。根据国有三甲占主导的医疗体系现状来看,不太可能直接出现美国凯撒医疗那样的既有保险又有医院的组织。民营医院本该能够提供可以被直接使用或兼并的医疗资源,但大家都明白现在的主流民营诊所和专科很难靠得住,连最基础的儿科诊所服务也需要保险公司从弱小的互联网医疗行业购买。

能够绕开历史原因的大坑或许也是好事。保险公司想发展,互联网医疗行业同业急需突破,由保险公司直接购买医疗服务推出HMO式的保险产品是非常好的发展路径。医生气质最浓的丁香园倾向于自己全程掌控线下诊所,结果是丁香儿童医疗保险里包括了最传统的医药服务。如果提供服务的是平安好医生、春雨医生或微医,保险产品的内容一定会有很大不同。中国特色的HMO,会是互联网资本主导下保险与医疗的结合。

本文作者康宁,首发于财新健康点。

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